Beitrittserklärung
Vorname Name:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefonnummer:
Beruf / Tätigkeit:
Geburtsdatum:
Diabetiker seit:
Ich spritze Insulin
Ich trage eine Pumpe
Ich nehme Tabletten
Ich halte Diät
Krankenkasse:
Mitgliedsbeitrag: per Lastschrifteinzug   

Ich möchte Fördermitglied werden
Senden Sie mir bitte einen Antrag für die Sterbegeldversicherung
Ich benötige den Gesundheitspass Diabetes
Meine Mitgliedschaft soll beginnen am (Monat / Jahr)
 
Mitteillung:
E-Mail:
Datum:


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Unterschrift


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Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den DDB Landesverband Brandenburg e.V., bis auf Widerruf,
  den satzungsgemäßen Mitgliedsbeitrag
die einmalige Aufnahmegebühr
von meinem Konto (Nr.):
Bankleitzahl
Institut:
durch Lastschrift einzuziehen.
Datum:


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Unterschrift


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