Freiwilligenagentur Bonn Freiwilligenagentur Bonn
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Großeltern auf Zeit

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FRAGEBOGEN für Eltern

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Name der Mutter:   Vorname:  

Beruf:  
Geburtsdatum:  

Nationalität:
Name des Vaters:   Vorname:  

Beruf:  
Geburtsdatum:  

Nationalität:
Familienstand verheiratet Lebens- oder Wohngemeinschaft alleinstehend
Adresse: PLZ: Ort:

Um eine regionale Zuordnung treffen zu können, bitten wir Sie Ihren Stadteil anzukreuzen:
Bad Godesberg
  Alt-Godesberg
  Friesdorf
  Godesberg-Nord
  Godesberg-Villenviertel
  Heiderhof
  Hochkreuz
  Lannesdorf
  Mehlem
  Muffendorf
  Pennenfeld
  Plittersdorf
  Rüngsdorf
  Schweinheim
Beuel
  Beuel-Mitte
  Beuel-Ost
  Geislar
  Hoholz
  Holtorf
  Holzlar
  Küdinghoven
  Limperich
  Oberkassel
  Pützchen/Bechlinghoven
  Ramersdorf
  Schwarzrheindorf/Vilich-Rheindorf
  Vilich
  Vilich-Müldorf
Bonn
  Auerberg
  Bonn-Castell
  Bonn-Zentrum
  Buschdorf
  Dottendorf
  Dransdorf
  Endenich
  Graurheindorf
  Gronau
  Ippendorf
  Kessenich
  Lessenich/Meßdorf
  Nordstadt
  Poppelsdorf
  Röttgen
  Südstadt
  Tannenbusch
  Ückesdorf
  Venusberg
  Weststadt
Hardtberg
  Brüser Berg
  Duisdorf
  Hardthöhe
  Lengsdorf
E-Mail:

Telefon: Mobil:
Name des 1. Kindes Geburtsdatum   Mädchen Junge

Name des 2. Kindes Geburtsdatum   Mädchen Junge

Name des 3. Kindes Geburtsdatum   Mädchen Junge

Name des 4. Kindes Geburtsdatum   Mädchen Junge



Weitere im Haushalt lebende Personen:


Haustiere vorhanden? ja nein

Wenn ja, welche?   
Angaben zur Konfession
  katholisch   evangelisch   islamisch   keine
  andere   
Familiäres Netzwerk vorhanden ja nein

Wenn ja, warum besteht Bedarf an Großeltern auf Zeit ?

sehr alt/nicht mobil/krank wohnen weiter weg, in

kein Kontakt sonstige Gründe:
Private Haftpflichtversicherung vorhanden? ja nein
( Eine Privat-Haftpflichtversicherung ist Voraussetzung für die Vermittlung)

Zeitliche Wünsche für den regelmäßigen Kontakt
eher vormittags eher nachmittags eher am Wochenende

bevorzugter Wochentag: zeitlich flexibel
Wünschen Sie sich eher
ein Großelternpaar eine Großmutter einen Großvater egal
Damit wir Sie kennenlernen können, beschreiben Sie – auch gerne aus Sicht Ihres Kindes/Ihrer Kinder - bitte ausführlich Ihre Familiensituation. Um die Auswahl möglichst passgenau zu gestalten, ist es wichtig, dass Sie authentisch sind und auf möglichst alle unten stehende Themen (kurz) eingehen. Weitere Unterlagen - wie Fotos, gemalte Bilder o. Ä. - können Sie gerne zu uns bringen.

1. Vorstellung der Familie, evtl. besonders Erwähnenswertes zur Familiensituation, Geschwisterkonstellation
    und individuelle Bedürfnisse des Kindes/der Kinder wie besondere Begabungen/Hobbies, Allergien,
    chronische Erkrankungen etc.



2. Was ist Ihre Motivation, sich für das Projekt zu bewerben, welchen (immateriellen) „Gewinn“ erhoffen Sie sich
    für Ihre Familie?



3. Was sind Ihre Erwartungen an eine/n Leih-Omi/Opi (Geschlecht, Alter, zeitliche Verfügbarkeit/Häufigkeit der
    Kontakte, weitere Anforderungen und Wünsche, z.B. Übernahme von bestimmten Aufgaben/Aktivitäten)
?


4. Wie viele regelmäßige Termine hat/haben Ihr/e Kind/er bereits unter der Woche/am Wochenende
    (Schule, Verein, private Aktivitäten)?



5. Gibt es ein professionelles Helfersystem in Ihrer Familie wie z.B. Frühförderung, Therapie, Familienhilfe u.a.?





Wir danken Ihnen, dass Sie sich die Zeit genommen haben, diesen Fragebogen auszufüllen!

Hier haben Sie noch die Möglichkeit zusätzliche Fragen an die Freiwilligenagentur Bonn zu stellen oder Wünsche zu äußern.



Einwilligungserklärung/Datenschutzhinweis
Ihre Angaben werden über SSL-Verschlüsselung gesichert zur Freiwilligenagentur Bonn gesendet. Damit eine Vermittlung möglich ist, müssen diese Angaben bei der Freiwilligenagentur Bonn gespeichert werden. Die Daten werden nur für den Zweck der Vermittlung verwendet.

Für den Schutz Ihrer personenbezogenen Daten haben wir alle technischen und organisatorischen Maßnahmen getroffen, um ein hohes Schutzniveau zu schaffen. Wir halten uns dabei strikt an die Datenschutzgesetze und die sonstigen datenschutzrelevanten Vorschriften. Sie können jederzeit die Berichtigung oder Löschung Ihrer Angaben verlangen; nach einer Löschung ist jedoch eine weitere Vermittlung nicht mehr möglich.

>>> Informationsblatt zum Datenschutz (PDF)

Ich habe die Informationen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden  

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